La metoclopramida 128

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Artículos Publicado el 25 de noviembre 2012 por Daniel Jolley Metoclopramida: en realidad funciona metoclopramida larga había sido descartado por muchos anestesistas y anestesiólogos, conscientes de los ensayos y metaanálisis que no muestran o efecto limitado en el tratamiento o la prevención de náuseas y vómitos, en particular, limitada capacidad para prevenir las náuseas y los vómitos (NVPO) post-operatorio. Más recientemente Henzi, Walder y Tramr (1999) fueron capaces de mostrar los beneficios sólo muy limitado para la metoclopramida 10 mg en la prevención de vómitos y ningún efecto significativo en la prevención de las náuseas en los adultos. 1. 2 ¿Qué es la metoclopramida es una benzamida Metoclopromaide, que se utiliza predominantemente para antiemesis gástrica y su efecto procinético. Se comercializa bajo los nombres Maxalon, PRAMIN y Reglan en varios países. Aunque se considera un fármaco de edad su acción antiemética fue identificado por primera vez en 1964 por médicos franceses Justin-Besançon y Laville. 3 (En contraste, el tramadol analgésico a menudo se considera un nuevo medicamento fuera de Europa, pero fue lanzado por Grnenthal GmbH en 1977.) La metoclopramida atraviesa fácilmente la barrera sangre-cerebro, donde media los efectos antieméticos principalmente como un antagonista de la dopamina D2 en la zona de quimiorreceptores (CTZ situada en el área postrema del cuarto ventrículo). La metoclopramida también ha mezclado 5-HT 3 antagonista del receptor de 5-HT y 4 del receptor de acciones agonistas. El primero puede contribuir a la lucha contra la emesis en dosis más altas y la posterior a sus efectos procinéticos. acciones colinérgicos muscarínicos también han sido identificados, tanto mediante el aumento de la liberación de acetilcolina y por el aumento de la sensibilidad del receptor de acetilcolina en el tracto gastrointestinal superior que contribuye aún más al efecto procinético. El aumento del antagonista 5-HT 3 en nuestro arsenal NVPO ha empujado más metoclopramida por una creciente lista de opciones. La Sociedad de Anestesia Ambulatoria ya ni siquiera se recomienda el uso de metoclopramida para la profilaxis NVPO: Algunas terapias han demostrado ser ineficaces para la profilaxis de NVPO. Estos incluyen metoclopramida cuando se usa en dosis clínicas estándar (10 mg IV) 4 Metoclopramides restantes virtudes aparezcan limitado a acelerar el vaciado gástrico 5 y su muy bajo costo en muchos sistemas de salud más barato, de hecho, de una ampolla de solución salina. Introduzca Fujiis fraude Kranke, Apfel y el equipo fueron los primeros en poner de relieve que una gran cantidad de investigaciones aportado por un solo investigador y la institución podría cambiar significativamente los resultados de un meta-análisis. 6 La institución dominante que preocupaba Kranke et al. era Toride Kyodo Hospital General de Japón y el investigador fue Yoshitaka Fujii. Un avance rápido once años, y mientras el fraude Fujii es ahora bien conocido (ver Fujii, anestesia y fraude en la investigación) el impacto de la investigación Fujiis en verdades asumidas anestesia todavía está emergiendo. La impotencia de la metoclopramida es la primera verdad aceptada para ser revisado. Re-análisis sin los estudios Fujiis De Oliveira y equipo realizó una revisión sistemática de 30 estudios y más de 3000 pacientes examinar metoclopramida 10 mg, excluyendo específicamente los que tienen validez cuestionada desde Fujii. 7 Ellos mostraron metoclopramida ser significativamente mejor que se pensaba, eficaz en la reducción de la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, e incluso náuseas y vómitos cuando se examine individualmente. La metoclopramida reduce la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios 24 h en comparación con el control, odds ratio (OR) intervalo de 95 de confianza (IC) de 0,58 (0,43-0,78), el número necesario a tratar (NNT) 7.8. Cuando se evaluó como resultados separados, metoclopramida también redujo la incidencia de náuseas durante 24 h, OR (IC 95) de 0,51 (0,38-0,68), NNT7.1, vómitos y más de 24 h, OR (IC 95) de 0,51 (0.40- 0.66), NNT8.3. De Oliveira demostró un efecto significativo en la prevención de las NVPO temprano (NNT 7,6), en particular, para prevenir la náusea solo (NNT 5,9) aunque menos efecto en la prevención de vómitos temprano (NNT 10.5). Aunque estos resultados aún están un poco menos que el rendimiento de 5-HT 3 antagonistas (ondansetrón al parecer tiene un NNT6 para la profilaxis de las náuseas y los vómitos NNT7 a) la pequeña diferencia en la eficacia puede verse compensado por la dramática costo menor. 8 De los resultados Oliverias para la metoclopramida se comparan favorablemente con 8-10 mg de dexametasona, que tiene un NNT de 7.1 reportado, pero un intervalo de confianza terriblemente amplia (IC del 95 4.518). Los médicos han sido reacios a utilizar metoclopramida no sólo por su aparente falta de eficacia, sino también creer que conlleva un mayor riesgo de efectos secundarios que otros antieméticos. Sin embargo Oliveiras De la revisión no se detectó ningún aumento de los efectos secundarios leves como dolor de cabeza, mareos o sedación en comparación con los controles salinos, y mostró un aumento estadísticamente significativo en las reacciones extrapiramidales. 9 Al igual que con todos los metaanálisis, las conclusiones debe ser templado con una apreciación de las limitaciones al agrupar diferentes estudios juntos. Aunque esta revisión incluye estudios con una gama de diferentes cirugías, los autores muestran una heterogeneidad medido baja en los resultados que nos da cierta confianza en la generalización de la metoclopramida profilaxis a diferentes tipos de técnicas de cirugía y anestesia. Cuantificación de efecto Fujiis John Carsisle siguió su impresionante exposición del fraude Fujii 10 con una vuelta de honor cuantificar las diferencias entre la investigación Fujiis antiemético y los resultados de otros autores. En comparación con otros autores Fujii mostró 5HT 3 antagonistas granisetrón y ramosetron para ser más eficaz 11 y droperidol ser menos eficaz para la profilaxis de NVPO. Fujii también mostró rescate el tratamiento antiemético a ser menos necesaria con frecuencia después de granisetrón que para el droperidol y la metoclopramida, mientras que otros investigadores mostraron ninguna diferencia. Por último y de mayor interés, documentos Fujiis sugirieron una acción sinérgica entre antieméticos ausentes de la investigación de otros, de hecho, otras investigaciones sugieren que puede haber antagonismo entre ciertos fármacos antieméticos. 12 Si se excluyen los datos de Fujii et al. Granisetrón sigue siendo más eficaz que la metoclopramida para los cuatro resultados, con diferencias significativas vs droperidol que persiste durante dos resultados (vómitos, rescate) pero que desaparece para las náuseas y las náuseas y los vómitos combinada resultados. En comparación con placebo, los efectos de granisetrón y ramosetrón son náuseas y vómitos post-operatorio después de granisetrón desencadena antiemesis de rescate al mismo ritmo que el droperidol y la metoclopramida, en lugar de con menos frecuencia. La característica única de granisetrón para actuar sinérgicamente con otros antieméticos desaparece. cesárea metoclopramida Si tomamos unos pasos más en la cuestión metoclopramida un procedimiento quirúrgico específico ofrece una mayor comprensión: la cesárea bajo anestesia regional. Este grupo de pacientes sufre tanto una alta incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios y singularmente también una alta incidencia de náuseas intraoperatoria y vómitos (IONV). Mishriky y Habib revisaron esta misma pregunta en un meta-análisis, llegando a la conclusión de que la metoclopramida era un agente eficaz tanto para la profilaxis IONV NVPO durante la cesárea, probablemente, un hallazgo que no sorprende a los anestesiólogos obstétricos mayores y más experimentados entre nosotros. 13 Se mostraron 10 mg de metoclopramida para ser eficaz en la reducción de las náuseas intraoperatoria y vómitos si se administra antes de la colocación de bloques o después del parto, aunque el efecto fue mayor si la metoclopramida se le dio antes de que el bloque (RR 0,27 vs 0,38, 3-24 h). De modo tranquilizador, reacciones extrapiramidales no se informaron en ninguno de los 11 estudios totalmente 702 pacientes. Aunque hay que tener en cuenta que había una gran cantidad de heterogeneidad entre los estudios incluidos: la columna (9 estudios) vs epidural (2) antes de bloque (4) o después del parto (7) sincronización y sobre todo la presencia (4) de la ausencia (7) de los opioides neuroaxial. Esta diversidad se debió a la inclusión de muchos estudios anteriores por desgracia metoclopramida no ha sido un tema de investigación apasionante desde hace algún tiempo Adicionalmente, dos estudios de Fujii fueron lamentablemente incluidos en el análisis, ambas investigadoras 15 antieméticos dan después del parto, mientras que bajo anestesia espinal. Aunque subgrupos que no incluían estos estudios (metoclopramida pre-bloque) mostraron mayor efecto beneficioso para la metoclopramida que el subgrupo (metoclopramida después del parto) que no los incluyen. Incluso en la cara de la amplia diversidad de estudio, metoclopramida análisis de subgrupos mostró dio lugar a reducciones significativas en las náuseas intraoperatoria y vómitos con NNT bastante bajos, por ejemplo, metoclopramida pre-espinal investigado en tres estudios dieron lugar a un NNT de 2 y 5 para evitar ION y IOV, respectivamente. 16 17 Por último, la efectividad de metoclopramida para IONV y profilaxis NVPO durante la cesárea fue confirmado por una reciente revisión Cochrane de Griffiths et al. 18 Mientras que los usuarios han mencionado la superioridad de 5HT 3-antagonistas, se demostró una vez más la eficacia de la metoclopramida para IONV profilaxis. Es importante destacar que los estudios Fujiis no se incluyeron en este análisis. Un fármaco de edad con trucos viejos moderna 5HT 3 antieméticos antagonista están siendo superior a la metoclopramida: ambos son más eficaces y tienen mejores perfiles de efectos secundarios. Pero para este beneficio hay un costo considerable que se debe considerar al elegir un antiemético estos fármacos son alrededor de 20 veces más caro que la metoclopramida en la mayoría de los mercados. Número necesario a tratar cuando se aplica a grandes grupos de riesgo también deben equilibrarse con nuestra capacidad para tratar en un mundo de la medicina con los presupuestos de salud finitos. La metoclopramida que vale la pena después de todo el caso para el uso de metoclopramida para la profilaxis NVPO IONV El uso de metoclopramida en grupos de alto riesgo de NVPO IONV o probablemente no ofrece beneficio clínicamente significativo a bajo costo y riesgo muy pequeño. Henzi I, Walder B, Tramr MR. La metoclopramida en la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios: una revisión sistemática cuantitativa de los estudios aleatorizados, controlados con placebo. Br J Anaesth. 1999 Nov83 (5): 761-71. También es interesante observar que no hubo efecto de dosis de respuesta independientemente de la vía. NNT para prevenir temprana (Justin-L Besançon, Laville CC R Seances Soc Biol Fil 1964158:.. 723-7 Gan TJ, et al Sociedad de Anestesia Ambulatoria directrices para la gestión de las náuseas y vómitos postoperatorios Anesth Analg 2007 Dec105 (... 6):. 1615-1628 Teramoto H, et al Evaluación de vaciado gástrico y la motilidad duodenal después de la ingestión de una comida líquida utilizando una rápida formación de imágenes de resonancia magnética Exp Physiol 2012 Apr97 (4):.... 516-24 Kranke, et al mostraron datos de los estudios Fujiis sugirió granisetrón era tanto más eficaz que otros estudios y los efectos relacionados con la dosis mostraron que luego efectúa de manera significativa los resultados del meta-análisis. Kranke P, Apfel CC, Eberhart LH, Georgieff M, Roewer N. la influencia de una dominando el centro en una revisión sistemática cuantitativa de granisetrón para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios Acta Anaesthesiol Scand 2001 Jul45 (6):.. 659-70 de Oliveira GS, Castro Alves LJ, Chang R, e Yaghmour, RJ McCarthy metoclopramida sistémica para prevenir náuseas y vómitos postoperatorios: un meta-análisis de estudios sin Fujiis. Br J Anaesth. 2012 Sep 25. En la mayoría de los mercados de la metoclopramida es de alrededor de 20 veces menos caro que 5HT 3-antagonistas. Cabe señalar sin embargo que con el estudio N3328 fue poder estadístico para detectar o informar con precisión sobre la incidencia de reacciones distónicas y extrapiramidales. Carlisle JB. El análisis de 168 ensayos controlados aleatorios para la integridad de datos de prueba. Anestesia. 2012 May67 (5): 521-37. Fujii, el editor de la mayor parte de la ECA granisetrón, afirmó granisetrón fue de 1,3 a 2,5 veces más eficaces que otros. Carsisle escribe: Se encontró sinergismo entre los antieméticos sólo en los ECA por Fujii et al. (Tanto para el droperidol y granisetron), mientras que el antagonismo con otros antieméticos se encontró en los ECA por otros para la dexametasona, droperidol y ondansetron. Mishriky BM, Habib AS. La metoclopramida para las náuseas y los vómitos profilaxis durante y después del parto por cesárea: una revisión sistemática y meta-análisis. Br J Anaesth. 2012 Mar108 (3): 374-83. La administración de metoclopramida (10 mg) resultó en una reducción significativa en la incidencia de ION y IOV cuando se administra antes de la colocación de bloques riesgo relativo (RR) (intervalo de 95 confianza, 95 CI) 0,27 (0,16, 0,45) y 0,14 (0,03, 0,56) , respectivamente, o después de RR de entrega (95 CI) 0,38 (0,20, 0,75) y 0,34 (0,18, 0,66), respectivamente. La incidencia de la temprana (0-3 o 0-4 h) PON y RR POV (IC 95) 0,47 (0,26, 0,87) y 0,45 (0,21, 0,93), respectivamente, y en general (0-24 o 3-24 h) PON (RR 0,69; IC del 95 0.52, 0.92) también se redujeron con metoclopramida. Lamentablemente el fraude Fujjis no había sido identificado en el momento de esta revisión sistemática publicación. Tres estudios administrarse metoclopramida antes de la colocación de bloques e informaron sobre ION y IOV. Los tres estudios utilizaron anestesia espinal. La combinación de los resultados de los tres estudios mostraron que la metoclopramida causó una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de ION (RR 0,27; IC del 95 0.16, 0.45) y IOV (RR 0,14; IC del 95 0,03, 0,56) en comparación con el placebo. El NNT para ION y IOV fue de 2 y 5, respectivamente. Seis estudios dieron metoclopramida después del parto e informaron sobre ION y IOV. Cuatro estudios utilizaron anestesia espinal, mientras que dos utilizaron anestesia epidural. Los resultados combinados de los seis estudios mostraron una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de post-parto ION (RR 0,38; IC del 95 0.20, 0.75) y IOV (RR 0,34; IC del 95: 0,18; 0,66) en el grupo de la metoclopramida. El NNT para ION y IOV fue de 4 y 7, respectivamente. El único subgrupo que no mostró algún beneficio fue el único estudio que investiga la morfina intratecal hubo, tal vez como era de esperar, no hay reducción en las NVPO. Griffiths JD, Gyte GM, Paranjothy S, Brown HC, Broughton HK, Thomas J. Intervenciones para la prevención de náuseas y vómitos en mujeres sometidas a anestesia regional para la cesárea en Cochrane Database Syst Rev. 2012 septiembre 129: CD007579. (Texto completo) sobre el autor Daniel Jolley es un australiano consultor anestesista / anestesiólogo, con intereses en la educación anestesia, anestesia obstétrica y pediátrica, y la práctica de la anestesia en entornos remotos y de escasos recursos. Daniel entrenado en Sydney, Darwin y Melbourne, y ha trabajado en Sydney, Melbourne, Darwin, Fiji y Mongolia. Es uno de los fundadores de gasexchange. com junto con Brad OConnor. Mensajes relacionados con Los 4 jinetes del apocalipsis investigación médica Las dosis en estos estudios parecen muy bajo para mí. Yo suelo dar 0,5 mg / kg hasta 30 mg como dosis de carga durante el caso y luego 0,3 mg / kg para las dosis a partir de entonces. ¿Qué otros dan y hay alguna evidencia de que las dosis más grandes son más eficaces Estoy de acuerdo: 10 mg parece muy bajo. Mi punto de vista antes de esta revisión actualizada había sido similar a lo que eluden: obras de metoclopramida, pero requiere dosis más altas. En los niños hago uso de la misma dosis que usted describe. Una rápida búsqueda en la literatura muestra evidencia muy pobre para efectos de dosis-respuesta de la metoclopramida en náuseas y vómitos postoperatorios en adultos. Una lectura rápida de Tramer en la actualidad no hay ninguno que puedo encontrar. En la investigación de la quimioterapia no parece haber una relación dosis-respuesta, aunque los oncólogos suelen utilizar dosis mucho, mucho mayor que la mayoría de los anestesistas sería cómodo. Este estudio de Onsrud et al. (1988) compararon 4 horas de infusión continua de 8,0 y 0,8 mg / kg bastante grandes dosis http://pubmed. org/3365665 también creo que tenemos que tener cuidado de aplicar quimioterapia resultados anti-emesis a las NVPO. El mensaje principal de esto es: la metoclopramida es más eficaz para NVPO en los adultos de lo que pensamos, y en una dosis de 10 mg por vía IV es seguro, barato y eficaz de manera adecuada. Sin embargo, para los niños, que tienen una mayor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, los regímenes de dosificación tradicionales que han sido ampliamente, con seguridad y eficacia utilizados deberán ser continuado hasta que tengamos evidencia pediátrica específica que sugiera lo contrario. (Sé que esto parece contradictorio clínicamente ya que estamos ofreciendo potencialmente a un niño de 30 kg una mayor dosis de metoclopramida que un adulto de 70 kg). Hay pocas respuestas simples de la anestesia, y creo que hay que tener cuidado de no ser demasiado reductora en nuestro enfoque de la aplicación de pruebas es decir. No aplicar la evidencia de manera demasiado amplia. ¿Alguien puede encontrar buena evidencia de un efecto dosis-respuesta de la metoclopramida en NVPO adultos que no te tenía todavía. droperidol por vía intravenosa: una revisión de su uso en el tratamiento de las náuseas y vomiting. Drugs postoperatorio. 200 666 (16): 2123-47. De dosis pequeña droperidol reduce eficazmente las náuseas en un paciente adulto de cirugía general population. Anesth Analg. 2000 Nov91 (5): 1256-1261. Una comparación de la eficacia, la seguridad y la satisfacción del paciente de ondansetrón frente droperidol como antieméticos para pacientes ambulatorios electiva procedimientos quirúrgicos Anesth Analg. Apr86 1998 (4): 731-8. Deja un comentario Cancelar respuesta Usted debe ser conectado para escribir un comentario.